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不孕症诊疗手术知情同意书

不孕症诊疗手术知情同意书

拟行手术 □?诊断性刮宫?□?输卵管通液?□?探宫腔试移植术?□?卵巢囊肿穿刺术?□?附睾穿刺抽吸精子术 □?其他

术中及术后可能出现的并发症 1.?出血甚或形成血肿 2.?感染甚或形成脓肿 3.?子宫穿孔或破裂 4.?宫颈损伤 5.?输卵管损伤 6.?周围脏器损伤 7.?漏诊 8.?无法进入宫腔 9.?穿刺未抽吸到精子 10.?穿刺囊肿失败 11.?心脑综合征 12.?过敏反应药物包括麻醉药物过敏反应及休克 13.?宫外孕可能 14.?因心理负担过重引起性功能障?15.?其他 我们对以上可能出现的情况表示理解,并愿意承担相应风险 丈夫

(签字):___________日期___________年___________月___________日

妻子(签字):___________日期___________年___________月___________日

医生(签字):___________日期___________年___________月___________日 "